频年来，按疾病会诊规差异组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）支付步地改造在寰宇边界内加速鼓动。舍弃2021年年底，101个国度试点城市一起投入内容付费阶段。
2021年，国度医保局印发《DRG/DIP支付步地改造三年举止规画》（以下简称《三年举止规画》），霸术“十四五”时间国度医保支付步地改造责任，推动改造向纵深发展。DRG/DIP动作入院医疗用度按病种打包付费的主要支付步地，可推动病院加强病种处置与老本核算，进一步改善数据质地、范例医疗步履、提高运营收尾，促进病院收场精采化处置和高质地发展。
病院协同任务分析
按照《三年举止规画》的要求，医保部门需要带领和协同医疗机构作念好编码处置、信息传输、病案质控和里面运营处置机制调遣方面的责任。见图1。
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01
编码处置
DRG/DIP付费主要凭据国度医保版疾病会诊编码和手术操作编码进行分组。
一是要确保疾病会诊、手术操作、药品、医用耗材、医疗功绩技俩等多项国度医保信息业务编码法度在定点医疗机构的法度化应用；
二是范例填写医疗保障基金结算清单，通过医疗机构编码和患者入院号关联匹配医保结算清单与病案首页。
02
信息传输
支付步地改造过程中，病院需协同保障DRG/DIP付费所需信息的实时、准确、全面传输。
一是确保信息实时传输，严格按照国度医疗保障信息平台接口范例，实时上传医保结算清单数据信息，谐和数据收集起源；
二是要求分组收尾和相关处置方针实时反馈并能实时监管，举例清单质控问题的在线领导和医疗机构的在线修改提交，以提高病例入组的准确率。
03
病案质控
病案处置是DRG/DIP分组的中枢，医疗机构需加强病案培训和质地督查。
一是构建病案培训体系，以病案首页范例为依据本质多层面同质化培训，通过搭建调换平台，加强病案与临床、职能部门与临床、临床与临床间各层面的交流与互动；
二所以问题为导向，构建院内病案数据督导查验新模式，成立由病案编码员和临床医务东说念主员组成的病案首页质地查验无阔他大家组，共同承担院内病案首页的监管和质控责任。
04
调遣病院里面运营处置机制
一是优化院内资源配置，强化里面老本核算与处置。
二是病院动作医疗功绩供给方，需主动优化临床旅途，普及医疗功绩质地，缩短无效能度支拨。促进临床旅途与DRG/DIP分组相交融，将诊疗经由不异、用度互异小的疾病组纳入谐和临床旅途处置。
三是在病院绩效处置过程中需兼顾经济效益与医疗质地的均衡，凭据不同科室所提供功绩类型、老本管控水平、医疗机构发展定位等成分，制定复合型的绩效分拨模式。
病院DRG/DIP信息化竖立近况和问题
01
近况
DRG/DIP信息化竖立关于收场病院协同鼓动支付步地改造的方针至关舛错，是助力病院相宜改造的关节。从部分病院的本质情况看，支付步地改造的同期，各级病院不同程度加速了信息化进度，凭据病院里面处置需要，陆续开展了DRG/DIP医保支付下各项精采化处置的信息撑持责任。
各级病院不同程度加速信息化进度
跟着理智病院竖立和病院信息法度化竖立的不断鼓动，我国医疗机构信息化程度获得了显耀普及，但不同等第医疗机构间资源散布不均，信息化程度互异较大。
在医疗机构信息化的进度中，三级医疗机构信息系统发展速率远快于下层卫生医疗机构，且多为病院自行组织竖立系统。某招标网的数据清醒，医疗信息化限度2021年上半年中标10973件，同比增长31%；中标金额141亿元，同比增长23%。其中，三级医疗机构中标金额占比达50%以上，下层卫生医疗机构占比不及6%。国度卫生健康委统计信息中心发布的《全民健康信息化探问敷陈2021》清醒，现在下层医疗卫期许构信息系统多为省级、地市级、区县级谐和竖立或州里自建，其中，区县级谐和信息系统竖立占比最大，约为47.6%。
进行业务编码贯标及系统接口校正
为达到DRG/DIP改造要求，大部分医保定点医疗机构现在进行了国度医保版2.0疾病会诊及手术操作编码院端映射责任，动态羁系病院所用药品、医用耗材及诊疗技俩等医保信息业务编码贯标责任。同期，按要求范例病案首页信息和医保收费信息，校正病院端HIS系统规划模块，作念好医保与病院端信息系统对接，收场医保规划功能。由于波及病院里面处置、HIS系统开发想象本领、系统安全背负等诸多方面的问题，HIS系统的校正责任东要由定点医疗机构与规划HIS开发商完成，包括新增医保结算清单上传接口、增多医保结算清单参数字典等，部分病院还在大夫端病案首页填写模块中添加了会诊编码排序功能、手术操作编码排序功能等。
以数据为中心竖立质控系统
以湖北省实行DRG的某三级公立病院为例，院内竖立医保结算清单质控系统，逐日对医保结算清单进行质控，包括清单上传数目与质地、歧义组（QY组）和不行普通入组（0000组）病例提前质控等内容，在系统上线后该院QY组病例大幅度减少。福建省某三级甲等妇幼保健院则依托信息化平台，对临床病历本质实时质地监控，建立集病历质控系统、临床质地适度系统就是一体的病院方案处置平台，该院通过信息化平台建立全面质地处置体系，不断鼓动医疗质地、功绩经由等革新。
探索开发期骗DRG/DIP分组器
一方面，部分病院通过自建或接管第三方厂商提供的分组器，在上传医保结算清单数据前对入院病例进行模拟分组，鸠合分组收尾对病案首页的疾病会诊、手术操作编码信息进行修改调整，以保障入院病案首页质地及入组率；另一方面，部分病院建立临床会诊库、ICD编码库及分值库等三库合一的信息系统，建立临床科室、病案室和医保办三方联动反馈机制，在入院大夫责任站竖立与会诊编码对应的分值提醒窗口，领导该病种分值以及访佛的会诊编码、提倡入组病种等，且每月按科室分析分值结算数据，为科室不断革新和病院方案提供数据支柱，保障合理诊疗，幸免结算收尾负偏离。
自建DRG/DIP运营处置平台
部分病院竖立了院内CHS-DRG/DIP处置平台，包含“院长驾驶舱”“DRG/DIP用度处置”“DRG/DIP老本处置”“DRG/DIP运营分析”等功能模块，既不错明晰展示病院DRG/DIP运营情况，也不错为科室提供数据支柱，增多病院DRG/DIP分析的维度和深度。北京市某三级甲等肿瘤专业病院竖立了基于肿瘤大数据平台的DRG系统，提高了病院数据分析才气及医疗功绩水平，并能培养临床东说念主员老本意志，为开展绩效分析、普及医疗机构精采化处置水平提供数据基础。
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02
DRG/DIP信息化竖立存在的问题
从宏不雅上看，病院DRG/DIP信息化水平在不同等第医疗机构间互异较大，下层医疗机构DRG/DIP信息化竖立才气较着不及。国度卫生健康委统计信息中心发布的《全民健康信息化探问敷陈2021》清醒，下层医疗卫期许构信息系统遮掩率仅为74.7%。此外，应勤劳能竖立有待完善，实名制就医、预约功绩、自助功绩等基本医疗功绩功能上线率较低，为28.3%～59.6%。
从微不雅上看，医疗机构关于病院DRG/DIP信息化竖立融会不及。动作医疗数据的起源，利用信息化本领和信息化开辟收场病院医疗业务经由以及处置经由的重构是医疗机构高质地发展的舛错范例，然而部分病院处置者对病院DRG/DIP信息化竖立的舛错性融会不及，还未调遣信息化竖立的不雅念，医疗机构的处置模式和步调莫得跟上期间发展。关于编码贯标、病案质控、数据审核、数据传输、数据分析、东说念主员培训等责任穷乏主不雅能动性，导致医疗机构数据无法准确实时上报，同期也影响医疗机构的躬行利益。
病院DRG/DIP信息化竖立要点
01
与医保部门系统赓续
现在，国度谐和的医保信息平台正在竖立完善过程中，针对DRG/DIP也想象了支付步地处置模块，可收场医保支付步地处置各项功能，病院DRG/DIP分组收尾、监测要点、处置方针分析等可视化模块也渐渐获得加强。关于病院来说，与医保部门规划系统的赓续尤为舛错。虽然，也需要医保部门主动分享信息，加强协商调换和信息公开，积极反馈DRG/DIP处置指向，协同鼓动支付改造。
应用医保信息业务编码法度
一方面，病院需要在院内收场不同版块编码的映射，由信息部门或电子病历厂商完成对应使用责任，同期上传启动使用的编码以及映射后的编码，便于纪念有问题的数据；另一方面，填报医保结算清单时，并不是将病案首页的一起内容导入即可，而是要求校服医保结算清单填写范例，从病案首页中索要相应数据。关于病案首页中的有用会诊和手术操作信息，医保系统要一起握取，应传尽传，同期需要查对病院病案上传编码与医保端收到的会诊，发现失实后实时修正。
接口对接与信息反馈
一方面，医疗机构需要实时、全面完成医疗机构信息系统校正责任，准确校验医保结算清单数据传输接口，完成与医保平台的接口对接，确保医疗机构HIS系统和国度医保信息平台数据互联互通；另一方面，需动态羁系病院基础信息、入院信息等，通过整理概述运营数据，建立处置所需的数据库，收场数据的实时传输和调用。此外，还需确保信息的实时反馈，病院可通过医保系统的反馈得知保障付费方信得过的入组收尾和结算信息，更有针对性地进行精采化处置，分析要点科室和病组/病种分值偏差情况，鼓动临床科室的合理诊疗。
构建病案首页质控体系
对现存入院病案首页进行校正，在病院现存的病案存档系统或电子病历系统中增多入院病案首页规划质控章程。
①齐全性校验：依据医保结算清单和DRG/DIP相关医疗统计数据填报必填项和条目必填项要求，确保数据必填技俩齐全填报，如疾病会诊称号、疾病会诊编码、手术及操作称号、手术及操作编码、总用度、医疗机构称号，患者诞生辰期、入院日历、出院日历、年岁、性别等中枢方针无漏项。
②准确性校验：凭据入院病案首页和医保结算清单数据接口本领法度，上传的数据能准确反馈患者诊疗、医疗收费等信息，并通过逻辑校验章程。可基于数据形成病案填写补助常识库，增补反馈医疗质地和医疗资源使用收尾的规划信息，以便准确握取及查对医保结算清单相应数据项，幸免在DRG/DIP付费中因高编、低编、错编或漏编酿成经济损失。
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柔软病院DRG/DIP处置关节范例
在信息化配景下，病院DRG/DIP处置需加强病种层面精采化处置水平，柔软病种老本核算、临床旅途处置、药品耗材适度、用度结构处置等关节范例。
病种老本核算
当先需要明确老本核算单元，通过核算某病种内患者的老本计较出某DRG病组/DIP病种的单元老本。医疗机构可凭据老本核算收尾从疗效、质地、老本、用度多个维度度量监测管控，缩短无效老本支拨，加强里面精采化处置。在内容操作中，医疗机构应竖立包含病院运营老本、药品老本、医用耗材老本等规划数据的数据库，并与科室临床步履信息联接，动态分析病种老本结构和科室老本结构，实时发现待优化的临床步履，提高各科室主动处置老本的意志。
临床旅途处置
临床旅途是病种用度的形成和组成基础，对病种分值具有范例和带领作用。医疗机构可借助信息化本领加强对临床旅途的监测与处置，建立多病种的临床旅途质地数据库，开展依期评价。关于医联体，还可通过搭建医疗机构间信息平台，将医疗信息互通分享，凭据临床旅途各范例的诊疗特质和各医疗机构的功能定位开展单干合作，鼓动分级诊疗。
启动监测分析
DRG/DIP付费要求医疗机构信息平台应支柱规划数据调取，便于对病例组合指数（CMI）、平均入院日、药品耗材消费指数、低风险蚀本率等规划方针开展依期分析。除老例的计帐后分析外，其分析的关节节点前移到日常启动监测中，包括患者在院时间、病例存档和用度申诉前后等，需要医保、财务、药品、耗材、病案、信息等职能科室共同参与，凭据启动分析收尾对不对理的情况进行范例，在医疗质地、医疗安全和合理控费之间达到均衡。
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深爱医保基金监管稽核标的
病院信息化竖立过程中，可凭据医保部门对定点医疗机构开展的日常稽核与专项稽核要求，概述斟酌可能存在的风险点，开展院内数据监测与审核，要点柔软高套分值、解析入院、低标入院、会诊与操作不符、诊疗技俩超限制频次等违纪步履，制定相应的审核逻辑和风险领导，以范例医疗功绩步履。其中，需羁系院内分组器的合理当用，幸免因DRG/DIP入组结算影响临床内容诊疗。此外，还需柔软入院医疗用度向目次外用度漂泊、向门诊用度漂泊的风险。
总而言之，跟着DRG/DIP支付步地改造的久了，病院需针对DRG/DIP付费的本领特质，不断完善病院信息化竖立，全面提高病案质地及上传国度医保信息平台数据质地，以智能化大数据技巧增强监测分析才气，为病院高效科学运营提供舛错的信息化撑持。
起源 | 《中国数字医疗》2023第18卷第2期、中国医疗保障赌钱赚钱软件官方登录
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